Несмотря на мирное время, тысячи людей в нашей стране каждый год лишаются ног. Две основные причины, приводящие к ампутации, – травматизм и последствия болезней. Колоссальный ущерб наносят осложнения при сахарном диабете. В мире он провоцирует ежегодно 1 млн ампутаций: по данным исследователей, от 50 до 70% общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Но если в Европе потерей ног заканчивается примерно 8% осложнений, то в России этот показатель достигает более 50% случаев. Причина в том, что по меньшей мере у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Проблема стоит уже настолько остро, что ей уделили особое внимание на состоявшемся в ноябре заседании экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению.
Кажется, что главной причиной потери ног должен быть травматизм. Тяжёлых травм в России действительно много, и чаще всего страдают мужчины: по официальным данным 2009 года, в среднем увечья получают почти 90 человек из каждой тысячи взрослого населения.
Есть регионы, где травматизм заметно выше среднероссийского показателя – к примеру, на тысячу человек в Кемеровской области — 168, в Пермском крае — 166, в Магаданской области — 155 и в Иркутской области — 149 человек; у женщин лидируют Санкт-Петербург — 99, Пермский край — 99, Кемеровская область — 94 человека.
Почти в 70% случаев пострадавшие получают серьёзные травмы в быту, ещё около 20% – на улице. На третьем месте – повреждения, связанные с производством. Отдельно фиксируются также транспортные (1,9%) и спортивные (1,1%) травмы. Но основная причина, по которой медикам приходится ампутировать конечности больному, не травмы, а атеросклероз сосудов.
Статистика заболеваний сердечно-сосудистой системы особо важна для демографических показателей любой страны. По ней судят обо всей медпомощи в государстве. По последним данным, летальность от атеротромбоза в мире составляет около 29%, что существенно выше летальности по инфекционным и онкологическим болезням. В России, по данным Росстата, от этих заболеваний умирают ежегодно около 1,4 млн человек, что в общей структуре смертности составляет 56%. При этом число летальных исходов в три с половиной раза выше, чем от онкозаболеваний.
Летальность от ишемической болезни сердца в России превышает 15%, и ежегодно количество больных, погибших от этого заболевания, увеличивается на 1–2%. В западных странах смертность от неё не превышает 30 человек на 100 тыс. населения, а в России этот показатель в четыре раза больше – 122 человека. Цереброваскулярные болезни поражают каждый год в нашей стране около 350 человек на 100 тыс. населения, примерно 150 из них погибают от инсульта. При этом в течение года после перенесённого тяжёлого инсульта погибают 60% больных.
«У нас большая разница в системах профилактики, диагностики. К тому же количество хирургических операций в развитых странах в разы превосходит те, что проводятся в России, – говорит руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы имени С.П. Боткина Андрей Шубин. – Сегодня, к примеру, в Германии на сосудах, кровоснабжающих головной мозг, проводят 240 операций на 1 млн населения, а в России – порядка 20 операций. Что касается малотравмирующих эндоваскулярных операций на сосудах, в том числе нижних конечностей, разница ещё более значимая. Так что необходима профилактика и научно оправданная организация специализированной хирургической помощи».
Склеротические бляшки не только вызывают заболевания сердца и инсульты, они также «забивают» кровоток аорты и периферических сосудов ног. Обычно всё начинается с повышения артериального давления выше порогового уровня 140/90, и это значит, что уже надо бежать к врачу. Специалисты по сосудам рекомендуют всем после 50 лет пройти дуплексное сканирование сосудов шеи, брюшной аорты и артерий ног, а также проконсультироваться у кардиолога. При поражении сосудов ног, уверен профессор Шубин, в 60–70% случаев поражаются коронарные артерии, при этом клинических симптомов поражения сердца может не быть. У большинства пациентов вовремя выявленное заболевание, эндоваскулярное лечение или открытая операция могли бы сохранить конечности, что позволило бы избежать ампутации.
В России существуют две системы оплаты таких операций: по системе медстрахования и как оказание высокотехнологичной помощи. По системе высоких технологий подобные операции стоят в разы выше, чем по системе медстрахования, помощь ограничена системой квотирования, которой распоряжается Минздравсоцразвития, и в ряде лечебно-профилактических учреждений эти квоты выбираются уже к окончанию первого квартала года.
По словам руководителя отделения сосудистой хирургии ГКБ № 57, профессора кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им Н.И. Пирогова Владимира Золкина, в ЕС ампутацией заканчивается 8% осложнений периферических сосудов ног, а в России показатель существенно выше, а при сахарном диабете он достигает более 50% случаев. Всё дело в отлаженной системе ангиопластики и васкулярного лечения сосудов. То, что в России считается «высокотехнолочной помощью», в большинстве стран уже много лет назад стало обыденной реальностью, предотвращающей ампутации. Давно вводятся не только стенты, но и сосудистые баллоны с лекарственными покрытиями, используется углекислый газ, ежегодно появляются новые ангеографические способы и новая техника для пластики сосудов, массово при необходимости проводятся гибридные операции на сосудах.
Высокая доля ампутаций и высокая смертность, как считает руководитель эндокринологического сектора Федерального центра реабилитации инвалидов Ирина Гурьева, в основном обусловлены плохой информированностью больных о последствиях осложнений сахарного диабета. Зачастую больные с трофическими язвами ног не лечатся или приступают к лечению только тогда, когда уже слишком поздно. В недавнем исследовании, проведённом в Швеции Яном Аппельквистом, показано, что 40% таких больных ни разу не обращались к врачу.
Между тем сегодня в мире число больных диабетом составляет 194 млн человек, и, по прогнозам специалистов, их количество возрастёт до 333 млн к 2025 году. Инвалидность и осложнения сахарного диабета наступают при недостаточном или неадекватном лечении, а в РФ они носят массовый характер, потому что далеко не все диабетики обеспечены качественными лекарствами.
«В Москве сейчас 190 тыс. диабетиков, и ежегодный прирост составляет 4–5%, – сообщил завотделением сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского академик РАМН Анатолий Покровский. – В Германии всем лицам старше 50 лет в обязательном порядке проводится обследование сонной артерии, являющейся отражением состояния других сосудов, это исследование должно войти в стандарты и в России. Метод достоверный и безболезненный, тем более по программе модернизации проводится поставка соответствующего оборудования».
По мнению академика Покровского, большая ошибка Минздравсоцразвития в том, что все основные ресурсы, связанные с сосудистой помощью населению, сосредоточены только на борьбе с инсультами.
В Российской Федерации количество больных сахарным диабетом, осложнённым синдромом диабетической стопы, составляет около 4 млн человек.
Причина возникновения диабетической стопы в том, что при диабете нарушается кровоснабжение всего организма и особенно нижних конечностей. На ногах появляются различные язвы. Спровоцировать их появление может даже маленькая царапина. Возникает угроза образования тромбов, а они, в свою очередь, приводят к гангрене. Итог – ампутация, но раны заживают медленно, микробы в сладкой среде чувствуют себя отменно, так что через какое-то время может потребоваться дополнительная ампутация. И нет никакой гарантии, что патологические процессы не затронут другую ногу.
Синдром диабетической стопы (ДС) и ампутация – осложнения диабета, которые требуют дорогостоящего лечения. В развитых странах расходы на лечение ДС и её осложнений составляют от 12 до 15% всего бюджета здравоохранения, в развивающихся странах – до 40%. Эпидемия диабета распространяется столь высокими темпами, что в ближайшие годы это заболевание грозит стать в России главной медико-социальной проблемой. Сегодня основная часть больных диабетом – люди от 40 лет и старше. Потеря ими трудоспособности и преждевременный выход на пенсию означают огромные экономические потери для государства.
По данным президента РАМН, директора Эндокринологического научного центра РАМН Ивана Дедова, доля ампутаций нижних конечностей на фоне диабета в России составляет от 4,2 до 6,4 на 1 тыс. человек в год. Синдромом диабетической стопы поражены около 8–10% больных сахарным диабетом, и ещё 40–50% из них могут быть отнесены к группе риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у людей со вторым типом сахарного диабета.
По данным государственного регистра сахарного диабета, количество людей с этим заболеванием в РФ составляет более 3 млн человек. Однако фиксируются в нём только больные, самостоятельно пришедшие к врачам. Большая часть больных просто о своём заболевании не подозревает. По данным ВОЗ, число их в России может быть втрое больше – около 9 млн человек, а по данным академика Ивана Дедова, – 10–12 млн человек. И 90% – это больные вторым типом.
В мире сахарный диабет, осложнённый диабетической стопой, провоцирует ежегодно 1 млн ампутаций ног. Причём эндоваскулярные методы восстановления кровотока бывают применимы в 90% случаев ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, говорят специалисты, и у 94,3% пациентов ноги могут быть сохранены.
Сегодня в РФ по меньшей мере у 47% больных лечение начинается позднее возможного, когда хирургам приходится проводить ампутации, а после ампутаций смертность больных увеличивается в 2 раза, не говоря уже о том, что резко, в 3–10 раз, растёт дальнейшая стоимость лечения и реабилитации больных. Если же таких больных не оперировать – в течение двух лет все они погибнут от гангрены. Но, по словам академика Покровского, совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяет снизить частоту ампутаций на 43–85 %.
По данным Института хирургии им. Вишневского, огромное количество ампутаций вызывает в РФ колоссальную смертность: почти 70% больных сахарным диабетом умирают в первые два года после ампутаций, 34% остаются обездвиженными и только 19% ходят с костылями. Если таким сосудистым больным вовремя провести шунтирование сосудов и восстановить кровоток в стопе, то 90% из них проживут более 10 лет, те же показатели выживания будут и у 64% больных сахарным диабетом, по разным данным, от 60 до 80% больных сахарным диабетом, которым грозят ампутации, эти превентивные операции вообще позволят сохранить ноги. Смертность после проведения васкулярных операций сокращается до 1,5–3%.
Среди профилактических мер для изменения трагической ситуации в России с ампутациями ног специалисты назвали сканирование сосудов в поликлиниках, раннее обращение к сосудистым хирургам, превентивные операции при поражении сонной артерии и сосудов ног. Практика «домашнего и амбулаторного лечения» должна быть прекращена, считают хирурги, она усугубляет положение больных. «Но у нас уже проблемы с квотами на операции», – отметил академик Покровский. Его поддержал главный эндокринолог Москвы профессор Михаил Анциферов: «Васкулярные операции регламентированы высокотехнологичной помощью, они регулируются квотами министерства, и они «выбираются» уже к концу первого квартала!» Насколько вообще возможно говорить о квотировании таких операций при массовой потребности? Специалисты, в частности главный хирург Москвы профессор Александр Ермолов, считают, что такая помощь должна оплачиваться обязательным медстрахованием.
Увы, реалии далеки от желаемого: сегодня заведующему хирургическим отделением «невыгодно» класть больного сахарным диабетом: оказание помощи по стандарту сосудистого заболевания оплачивается тарифом 38 тыс. рублей, а помощь больному с диабетической стопой – 28 тыс. рублей, да и непонятно, как проводить необходимые многочисленные операции, процедуры и реабилитацию, если пребывание пациента в клинике ограничено жёстко 24 днями…
Профессор Ермолов подтвердил: количество сосудосохраняющих операций в Москве ежегодно сокращается, и пока медпомощь не будет организована «кластерами», с прикреплением хирургических клиник к отделениям сосудистой хирургии и ортопедии, ситуация с массовыми ампутациями не изменится. Врачи также говорили о необходимости специализированных отделений, дополнительных бюджетов, соответствующего штатного расписания в клиниках.
Проблемой стали и лекарственные препараты. По словам профессора Золкина, малодоступны антиагреганты, простаноиды, тромболитики. Между прочим, по данным Департамента здравоохранения Москвы, стоимость лечения диабета за 10 лет выросла более чем на 70%, в основном за счёт удорожания лекарств. При этом, как отметил профессор Золкин, доступность медпомощи должна быть обеспечена 24 часа в сутки и 7 дней в неделю, нужны современные расходные и перевязочные материалы, а медики должны работать командой. Ведь достаточно провести эндоваскулярную операцию, шунтирование, восстановить кровоток хотя бы в одной артерии стопы, и трофические язвы затягиваются в 91% случаев.
Если лечение неосложнённого диабета стоит государству 57 тыс. рублей в год на больного (без учёта средств самоконтроля), то с учётом осложнений эта сумма увеличивается почти втрое – до 157 тыс. рублей. «Первичная помощь в России оказывается больным слишком поздно и неквалифицированно, количество запущенных случаев достигает почти 40% – таково мнение заведующего отделением гнойной хирургии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Валерия Митиша. – Сокращается количество квот от организаторов здравоохранения, отделения перегружены, на каждого хирурга приходится до 30 пациентов, а штатных должностей в отделениях не хватает».
«Если бы первичная помощь оказывалась вовремя, с привлечением сосудистых специалистов, необходимость проводить «высокие ампутации» ног, при которых смертность от осложнений достигает почти 50%, сократилась бы более чем на 90%, – говорит Митиш. – Даже возможность оставить больному коленный сустав уменьшила бы затраты, повысила качество жизни человека, существенно снизила бы смертность».
По данным старшего научного сотрудника Института им. Вишневского Леонида Блатуна, при наличии самых совершенных мазей и лекарств больным в поликлиниках РФ «реально доступны только самые устаревшие средства», поскольку современные средства в стандарты лечения не входят.
Сегодня в Москве и Московской области каждому четвёртому больному с диабетической стопой приходится проводить ампутации, сказал на заседании экспертного совета по здравоохранению заведующий хирургическим отделением ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Сергей Горюнов, в 25–33% случаев причина – начинающаяся гангрена. Даже в столице мало эндоваскулярных отделений, больные не могут получить нормального протезирования и после операции очень быстро вновь попадают на больничную койку. С 5 утра пациенты уже стоят в очередях, чтобы попасть к эндокринологу, нет возможности ранней диагностики, вместо того чтобы попасть к сосудистому хирургу, пациенты из машины «скорой помощи» попадают прямо в отделение гнойной хирургии, где для диагностики сосудов оборудования нет, а помощь нужна срочная. Так что даже в Москве реваскуляционная помощь таким больным малодоступна.
«Мы плодим ампутантов и инвалидов из-за того, что страдает организация медпомощи. Реваскуляционная помощь неадекватна ни по организации, ни по финансированию, – объяснил Сергей Горюнов. – Нет стандартов лечения таких больных, нет регламентов, нет кадров, нет возможности и материалов нормально закрыть рану, а значит, больные будут продолжать терять ноги».
К тому же в 2012 году заканчивается целевая программа по борьбе с сахарным диабетом, а значит, внимания этой проблеме будет уделяться ещё меньше.
